第2話　若き研修医が挑む『命を背負う責任』

工事現場での鉄骨落下事故に出動したTOKYO MER。自身を危険にさらして現場でオペするチーフの喜多見幸太（鈴木亮平）に、研修医の弦巻比奈（中条あやみ）は反発するが、比奈の起こしたミスにより患者は命の危険に陥ってしまう。大きく自信を失った比奈に、夏祭りでの爆発事故の出動命令が下る。多数の重症患者を前に「医師の命を守る責任の重さ」に立ちすくんでしまう比奈。喜多見からたった一人での重大オペを任された比奈は、「命という試練」を乗り越えられるのか？

参考：TBS公式サイト

Case 5 鉄骨に挟まれた少年

トリアージ

意識あり

足の感覚あり

胸痛の訴え

斑状出血

頻呼吸

呼吸音の確認

頸動脈怒張

おそらく外傷性緊張性気胸

酸素投与

心電図モニター装着（頻脈）

点滴投与

消毒

局所麻酔

皮切

胸腔ドレーン挿入

固定のために縫合

呼吸安定にて搬送

外傷性緊張性気胸とは

胸部損傷に分類

胸部損傷は前回ブログのCase 3を参照

Case 3 でもお伝えした通り、緊張性気胸は重要な胸部損傷となる

今回のCaseは鈍的外傷による緊張性気胸

症状

・胸部圧痛、斑状出血、呼吸など

・低血圧またはショックが認められる場合がある

・血管内容量が十分な場合、頸動脈怒張が起こることがある

病態

緊張性気胸は循環だけでなく呼吸も障害する

静脈還流量の減少は心室充満を障害し、低血圧を引き起こす

緊張性気胸における胸腔内圧の上昇、または心タンポナーデにおける心嚢内圧の上昇により、静脈還流量が減少することがある

Case 6 鉄骨に足が挟まれた少女

トリアージタッグには「クラッシュ症候群に注意」と記載あり

クラッシュ症候群 Crush syndrome(圧挫症候群、挫滅症候群)とは

災害や交通事故などで極めて重要な病気の1つである

四肢（特に下肢）の広範な挫滅や圧迫により引き起こされる外傷性横紋筋融解症

病態

物質が足や腕などの筋肉を圧迫し、動脈や静脈を遮断する

遮断された状態が続くと、圧迫されている部位の筋肉細胞の内容物が流出する

これを横紋筋融解という

筋肉細胞に含まれているカリウム、タンパク質（ミオグロビン）などが流出されるが、圧迫により血流が遮断されているため流れない状態が続く

救助されることにより、足や腕などを圧迫していた物質がとれることで、急激に血流が流れ始め、溜まっていた内容物が全身へ流れる

これにより下記のような症状が急速に進む

一般的には約2〜3時間、圧迫が続くと引き起こされると言われているが、1時間程度で引き起こされる

症状

・皮膚の赤み、水膨れ

・感覚低下

・ミオグロビン血症、ミオグロビン尿症（黒褐色、褐色、ポートワイン尿）

・高カリウム血症

・急性腎不全

・ショック

・心停止

処置

・大量輸液

　（15リットル程度）の輸液が必要とされている

・人工透析

　内容物の急激な流出により急性腎不全を引き起こす

　それにより必要となる場合がある

今回のケースでは、

圧迫されていた下肢のチアノーゼ（循環障害）が確認され緊急でMER Carにて処置

大量輸液開始(カリウムを含まない製剤)

心電図モニターにて下記の不整脈あり(心室性期外収縮)

（不整脈については第1話で話しました）

その後のテント状T波、P波消失

心停止

心肺蘇生開始

気管内挿管

アドレナリン投与

重炭酸ナトリウム投与（炭酸水素ナトリウム　メイロン®︎）

グルコン酸カルシウム投与（カルチコール®︎）

反応あり、心拍再開

動脈血ガス検査

血圧低下

アドレナリン1/2投与

重炭酸ナトリウム投与

GI療法(ブドウ糖＋インスリン)

バスキャラーアクセス ダブルルーメン(ブラッドアクセス)挿入

人工透析開始

重炭酸ナトリウム投与

血圧低下、心室細動

心肺蘇生、除細動

心拍再開

脈拍触知不良

心肺蘇生再開

重炭酸ナトリウム投与

心拍再開

ブラッドアクセスとは

※動脈血ガス検査について学んでおくこと！

Case 7 歩行中に突然倒れた女性

意識レベル低下

呼吸促迫

触診　→ 腹部膨満あり

ワイヤレスエコーにて腹腔内を確認

左下腹部に腹腔内出血所見

血圧低下・心拍110台

点滴ルート確保

MERカーへ搬送し緊急手術

全身麻酔下にて開腹止血

上腸間膜動脈の損傷にて出血

血管をクランプして止血したが更に血圧低下

他に出血箇所あり

後腹膜腔に出血が多いことから左腎臓（後腹膜腔に位置する臓器）からの出血と推測

マトックス法にてアプローチ

腎臓から出血を止血

今回は以上

お疲れ様でした。